丙肝的症状：
丙肝指感染了丙肝病毒所导致的肝脏的炎症。肝脏的炎症，一般会有乏力、腹胀、肝区疼、严重的病人可能会导致出现肝硬化、肝纤维化，甚至于肝癌。大部分丙肝病人可能会有没有力气、腹胀、乏力、肝区疼等等一些症状。
严重时会出现肝硬化、腹水、消化道出血、牙龈出血、肚子胀、吃不了饭、小便减少、肝性昏迷等。但症状并不是非常准确判断有没有丙肝的指征，所以说如果是有丙肝的病人，还是要尽快的到医院去进行检查，单靠症状来进行判断，还不是特别的完善。
什么是丙肝：
丙型肝炎是病毒性肝炎中的一种，它和乙型肝炎一样，都是一种慢性的病毒，导致肝脏会出现非常严重的肝硬化和肝癌这些情况，所以丙型肝炎也是非常重要的一种肝病。丙型肝炎病毒它是一种叫做RNA病毒，在检测时对试剂的要求比较高，通常来讲如果试剂非常灵敏，它能够测得比较好，如果试剂检测有一些问题，它可能会出现假阴性，丙肝病毒的传染，它更多的是输血的一些途径。
通常来讲日常生活接触传染丙肝的机会也比较少。所以综上所述，丙型肝炎还是应该非常重视，这个病，它是一个可以治疗的疾病，也是一个导致严重的健康问题的疾病，所以丙型肝炎如果有这样的危险的输血史或者一些这样的接触史，应该去检查一下丙肝相关的指标，需要的情况去做相应的治疗。
丙肝有哪些传播途径：
丙肝的传播途径：
第一个途径也是最多见的途径就是输血、献血方面的这样的途径，比如说像过去比较多见的那种混用血浆，就是叫做单采血，很早以前的一种献血的方式。然后这个血浆采完之后，就是所有的献血员同一个血型，把他们的红细胞提取出来，然后把血浆混在一起再回输，这种机会传播的机会就非常高。
另外手术如果要是器械消毒的不够彻底，有可能会感染，其它的像针灸，如果不是一次性的这种针灸器具，那么它传染丙肝的机会也很高，其它像修脚什么的都是有可能。这是最主要的途径。
其它的途径像日常生活接触，很少会传播丙肝，夫妻之间也是有可能，但是这种传播的机会都比较少。
虽然丙肝病毒和艾滋病病毒都是通过血液、性途径或者垂直传播，但这两个病毒不是必然联系在一起的，流行病学检查容易把这两个病毒联系起来是因为它们有相同的传播途径，但是并不是说有了丙肝就一定有艾滋，或者有了艾滋就一定有丙肝，这个说法是不对的。艾滋病感染的人群可能容易合并感染丙肝病毒，叫共同感染，主要原因是这两个病毒的传播途径一样，而且在性途径和血液途径传播的时候，这两个病毒往往在一个个体内出现，这种情况比较多见，但并是说这两个病毒必须在一起，在治疗上也是这样，对于艾滋病的感染者要筛查他有没有丙肝病毒，对于丙肝病毒感染者也要筛查他有没有同时合并艾滋病病毒的感染，如果这两个病毒是联合到一起感染，在治疗上要根据患者的具体情况进行抗病毒治疗，目前两个病毒重叠感染常规是先治疗丙肝病毒，短期内把丙肝病毒消灭掉之后再针对HIV病毒进行治疗。
丙肝跟乙肝病毒实际上是一类病毒，有四种传播方式，第一种方式是母婴垂直传播，患有丙肝的母亲可能会把丙肝病毒传染给她的孩子，这个过程主要通过产道感染，真正的宫内感染出现的几率比较低。第二种传播方式是血液传播，这是国内最常见的一种传播方式，现有的很多丙肝患者都是在60年代70年代初通过大量输血传染的丙型肝炎病毒。第三种传播方式是性传播。第四种传播方式是医源性传播，包括吸毒者共用针头导致的有创性的传播方式。日常接触不会传播丙肝。
丙肝窗口期是指患者感染了丙肝病毒之后的一段时间，体内有丙肝病毒存在但无法检出丙肝病毒的抗体，在这个过程中医生不能确诊患者是否感染了丙肝。一般在做丙肝筛查时先筛查丙肝抗体，有了丙肝抗体以后才去筛查丙肝的RNA，而不会直接筛查丙肝的RNA。窗口期的存在就提示我们，有一些病人如果有血液传播或医源性传播，包括共用针头的吸毒史，一定要小心这类人群可能存在丙肝抗体阴性但有丙肝感染的可能。
丙肝的传播途径：
丙肝的传播途径，第一个途径也是最多见的途径就是输血、献血方面的途径，比如像过去比较多见的混用血浆，叫做单采血，很早以前的一种献血的方式。血浆采完之后，所有的献血员为同一个血型，把他们的红细胞提取出来，然后把血浆混在一起再回输，这种传播的机会非常高。
另外手术器械消毒不彻底，有可能会感染。其它的像针灸，如果不是一次性的针灸器具，传染丙肝的机会也很高，其它像修脚也有可能。其它的途径像日常生活接触，很少会传播丙肝，夫妻之间也有可能，但是传播的机会都比较少。
丙肝的治疗方法：
丙肝的治疗方法是在病毒性肝炎中进展最迅猛的疾病，现在的治疗方案已经完全可以达到彻底根治。以前传统的治疗方案，仍然在医院里能够见到，在网上经常搜到的以前的方案，干扰素加利巴韦林叫做PR方案。
但是最新的指南已经不用这样的方案，因为它的副作用非常大，最新的指南像一八年欧洲的指南已经完全放弃干扰素的方案，独立用DNA小分子的抗病毒方案，小分子的抗病毒药物这几年上市很多种，它最大的优点是疗效非常好，可以达到至少92%以上，甚至百分之百的有效率，而且它的疗程只有两三个月左右。
丙型肝炎和乙型肝炎，只是从自然史的方面来评估哪个更严重，应该是丙型肝炎更严重。丙型肝炎发病非常隐匿。乙肝可以在早期表现出肝炎的症状，会出现浑身没有力气、吃不下饭、出现黄疸等。而丙肝在早期没有任何表现，只有发展到肝硬化和肝癌之后，才会表现出肝硬化和肝癌的很多症状，这个时候，肝脏已经被严重损害。从治疗角度上来讲，根治丙肝的药物只需要吃三个月，每天吃一片药就能把丙肝治好。而乙肝至今为止还不能够通过短期的治疗就得到根治。从这个角度来讲，丙型肝炎比乙型肝炎更容易治愈。
丙肝目前主要有三种检查方式，第一种检查方式是丙肝抗体的检查，这种检查主要是检查此人是否曾经接触过丙肝的病毒，并产生了相应的抗体，这种检查并不能对新的丙肝病毒产生保护性的效应。第二种检测为丙肝病毒的RNA定量，也叫做丙肝病毒的核酸定量，检测身体里面是否有活性丙肝病毒，如果病毒定量是阳性，就意味着体内有活的丙肝病毒，如果病毒定量是阴性，就意味着以前曾经感染过丙肝病毒，但已经被身体清除，现在是一种非肝炎的状态。还有一种检查就叫丙肝病毒的分型，目前已经不常用。
丙型肝炎患者要求平时生活休息规律，尽量减少过度劳累，饮食上注意少量多餐、清淡温软，不能饮酒，多吃绿叶型的蔬菜，包括富含花青素、黄酮总甙的蔬菜和水果，少吃过度油腻的食物，如烧烤、动物内脏等。还要注意定期到医院检查，如果没有进展，也就没有太大的问题，一旦出现丙肝的进展，一定要进一步的检查并及时给予治疗。现在随着小分子药物的问世，一旦发现丙肝抗体阳性，就会马上筛查丙肝的RNA定量，在明确有RNA定量的情况下，一般建议患者尽快吃小分子抗病毒药物，进而完全清除掉体内的丙肝病毒。
由于达拉他韦在美国获批较晚，因此2015年美国肝病研究学会和美国感染病学会发布的丙型肝炎管理指南(简称：美国丙肝指南)中尚未对该药的治疗进行推荐。而阿舒瑞韦目前仅在日本上市，因此，达拉他韦联合阿舒瑞韦的方案均未出现在欧美的丙型肝炎治疗指南中。达拉他韦和阿舒瑞韦即将在我国上市，并已被我国2015年版《丙肝指南》推荐。
达拉他韦的推荐剂量是60 mg，每日1次口服，空腹或进食对药物的吸收和利用无明显影响，餐前或餐后服用都可以。达拉他韦主要通过粪便排出体外，肝损害或肾病患者对达拉他韦代谢的影响不大，因此肝硬化及严重肝损害患者、肾功能减退的患者均不用调整药物剂量。
在达拉他韦单药Ⅰ期临床研究中，病人耐受性好，常见的不良事件是头痛，未发现与药物相关的严重不良事件。在达拉他韦与索菲布韦联合治疗的研究中，常见的不良事件是头痛和恶心，少数患者可出现血磷降低和血糖升高。在达拉他韦与阿舒瑞韦联合治疗丙肝病毒感染者的Ⅱ期临床研究中，除头痛外，少数患者发生腹泻和轻度ALT异常。
目前的研究显示，一些抗艾滋病药物与达拉他韦有相互作用，一起服用可以使达拉他韦的血药浓度升高或降低。例如：依法韦伦(efavirenz)可能降低达拉他韦的血药浓度，而替诺福韦酯可以使达拉他韦血药浓度升高。替诺福韦酯也是治疗乙型肝炎的药物，乙型肝炎和丙型肝炎共感染的患者应避免这两种药物一起使用。
克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、泊沙康唑、达比加群酯与达拉他韦一起服用时，也可以升高达拉他韦的血药浓度;但地塞米松、莫达非尼、乙氧萘青霉素和利福喷丁可以降低达拉他韦的血药浓度。
达拉他韦也可能影响其他药物的血药浓度，影响其他药物的疗效或使不良反应发生的风险增加。例如：达拉他韦可以增加地高辛和一些他汀类降酯药的血药浓度，使这些药物不良反应发生的风险增加。达拉他韦还与苯妥英、卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、利福平、利福布汀中草药贯叶连翘有可能的相互作用。
在使用达拉他韦治疗前应该咨询医生，避免与这些有相互作用的药物一起服用。美沙酮和丁丙诺啡与达拉他韦无明显相互作用，使用美沙酮和丁丙诺啡等药物的吸毒者在达拉他韦治疗时，无须调整药物剂量。
肝脏在血糖代谢中起着重要的作用，各种导致慢性肝实质损害的慢性肝病均可影响正常的糖代谢，甚至可出现糖耐量减退或糖尿病，约有80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常。
近年来有很多流行病学调查证实，慢性丙型肝炎患者中2型糖尿病的患病率明显高于普通人群和其他原因所致的慢性肝病患者，慢性丙型肝炎及其导致的肝硬化患者较慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者更容易合并2型糖尿病。
美国的一项多中心9千多人的调查显示，丙型肝炎患者发生糖尿病的危险较无丙型肝炎者增加3.77倍。巴基斯坦的一项流行病学调查也显示，在2型糖尿病患者中，抗-HCV阳性率为13.7%，而对照人群为4.9%。
为什么慢性丙型肝炎患者更容易得糖尿病呢?慢性丙型肝炎患者发生糖尿病与多种因素有关。
许多研究证实，丙型肝炎患者体内的胰岛素的作用下降，被医生称为“胰岛素抵抗”或“胰岛素抗性”。胰岛素不起作用或者作用降低了，当然就会导致血糖升高，引起糖尿病。为什么会发生这种现象呢?
有医生发现，丙型肝炎患者血液中一种被称为“肿瘤坏死因子”的物质增多。大家不要以为这种因子只与肿瘤的发生有关。近年来发现，这种因子与糖尿病的发生有密切关系。人们发现，肿瘤坏死因子在体内可以干扰胰岛素的作用，导致“胰岛素抵抗”的发生。
另外，丙肝病毒常在肝脏引起肝细胞脂肪变性、脂肪肝和肝脏铁代谢异常。肝细胞脂肪变性和脂肪肝本身就与“胰岛素抵抗”的发生有密切的相关性;肝脏铁代谢异常不仅可以影响肝脏的糖代谢功能，多余的铁沉积在胰岛细胞，也可以引起糖尿病的发生。
丙肝病毒对糖代谢有直接的影响作用。有许多研究者发现，丙肝病毒的核心抗原可以阻碍胰岛素对细胞发出糖代谢的信号，使胰岛素作用下降。还有医生发现，丙肝病毒包膜蛋白与胰岛细胞上的一种抗原非常相像，免疫系统与丙肝病毒作战的同时可能也“误伤”了胰岛细胞，导致胰岛素分泌减少。丙肝病毒还可以在胰腺组织中复制，破坏胰腺中胰岛细胞产生胰岛素的功能。
另外，丙型肝炎患者常需要使用干扰素和利巴韦林治疗。糖尿病是干扰素的常见副反应之一;利巴韦林可以导致溶血，铁是红细胞中的重要组成元素，红细胞破坏后常引起血清铁升高，影响糖代谢。
多种因素影响了慢性丙型肝炎合并糖尿病的发生，因此，丙型肝炎患者对糖尿病的防治也要从多方位入手。
丙肝病毒感染者的饮食和正常人群一样，没有特殊要求。但在更加注意营养平衡，多吃水果、蔬菜、奶制品和谷类食物，少吃油炸食品和含有过多脂肪的食物，丙肝病毒感染者应该注意控制自己的体重。
在干扰素+利巴韦林治疗的临床试验中，医生发现肥胖患者及并发脂肪肝的患者的疗效较差。因此，患者应注意把自己的体重指数控制在25以内;体重指数>30的患者应在营养学专家指导下进行减肥。
慢性丙型肝炎患者体内或/和肝脏内可能存在铁储存过多。因此，除非被医生确定有缺铁的证据，需要补铁;在一般情况下，患者应限制高铁食物，避免用铁锅烹饪。如果患者服用复合维生素补充剂，应该确保这种补充剂不含有补铁成分。
维生素D缺乏在慢性丙型肝炎患者中很常见。而且，维生素D水平越低，肝脏病变越严重。另外还有一些研究显示，维生素D缺乏患者对干扰素治疗的反应较差。因此，慢性丙型肝炎患者应适量补充维生素D，但过多地补充维生素A会引起肝毒性。
丙肝病毒与乙肝病毒一样，可以通过母婴传播。但丙肝病毒的母婴传播率远远低于乙肝病毒，抗HCV阳性的母亲母婴传播的风险大约为2%，HCV RNA阳性的母亲母婴传播的风险为4%～8%。
其中的原因可能是丙肝病毒水平传播率较低，母婴传播的主要风险是宫内感染。但如果丙肝病毒感染的母亲同时还感染了艾滋病病毒，其母婴传播的危险性会增加至11%～25%。
丙型肝炎母婴传播的主要途径是子宫内感染和产时感染。英国一项研究显示，宫内感染占31%，产时感染占68%，但与分娩方式无关，剖宫产并不能减少丙肝病毒的母婴传播率。
由于检测试剂的敏感性，检测到HCV RNA的时间延迟，可能至少有1/3～1/2的母婴传播为宫内感染。产后感染尽管不能排除，但非常罕见，通过母乳传播的可能性极小。
丙型肝炎是可以治疗的。若在孕前发现丙肝病毒感染，应先治疗再生育。现在已经有了彻底治愈丙型肝炎的直接抗病毒药，一般经过3～6个月的治疗，则可以完全治愈。治愈后再生宝宝就不用担心自己把丙肝病毒传播给孩子了。
育龄妇女需要注意的是这些直接抗病毒药物都是刚刚上市的新药，在妊娠期间的安全性尚不明确。因此，在治疗期间要注意避孕，等治疗结束后再怀孕。如果使用干扰素联合利巴韦林方案治疗，应在结束6个月后再怀孕。因为干扰素和利巴韦林有明显的副作用，且干扰素有抗细胞增殖作用，利巴韦林对胎儿有致畸作用。
未治愈或已经怀孕的丙肝病毒感染母亲，应进行丙肝病毒复制指标(即：HCV RNA)的检测。如果HCV RNA为阳性，应避免羊膜腔穿刺和其他侵入性胎儿检测，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会，尽量避免丙肝病毒的母婴传播。
今天，我在门诊遇到一位丙型肝炎老年患者，他是我近来治疗的丙型肝炎患者中最难治的一例。我把我诊治思考过程写下来，希望能给更多的医生和患者参考。
这位患者非常不幸，得了严重的肾脏疾病，而且发展到肾病晚期，只能依靠血液透析生存。更不幸的是，透析期间，他先后感染了乙肝病毒和丙肝病毒。几年前，他终于得到了肾源，做了肾移植手术，但肝病仍然在威胁着他的健康。尽管后来发现乙肝病毒自然转阴，还出现了乙肝抗体，但丙肝病毒却在他体内疯狂起来，导致他的肝病不断进展，发展为肝硬化，并且出现肝脏失代偿症状，出了腹水，还发生了消化道出血。
为了保住移植的保定肾脏，他需要长期服用免疫抑制剂，免疫功能低下，导致严重感染，几度住院治疗。幸亏儿女孝顺，无论怎样也要帮助父亲治病。经过详细检查，这位患者感染的丙肝病毒属于基因1b型，HCV RNA高太10的6次方，尽管经过肾移植，他的血清肌酐仍高达246 μmol/L，肾小球滤过率<30 ml/min，超声波检查和肝脏瞬时弹性检查都符合肝硬化的诊断。那么，像这样肾换了，肝也硬了，又吃着很多药的患者应该怎样治疗呢?
首先，这样的患者能不能治疗?
在以前，这样的患者无法耐受干扰素和利巴韦林和副作用，是肯定无法治疗的。但如今，有了比较安全的丙型肝炎直接抗病毒药，这样的患者完全可以治疗了。因此，美国2017年的丙型肝炎管理指南提出：除非感染者有危及生命、无法挽救的疾病，或不能通过肝移植、介入等其他措施治疗的严重肝病，所有丙肝病毒感染者都应该得到治疗。
第二，丙肝病毒基因1b型感染者可以选择哪种方案治疗?
本例患者属于丙肝病毒基因1b型感染者，目前在我国上市的丙型肝炎直接抗病毒药物有索磷布韦、达拉他韦、阿舒瑞韦、奥比帕利和达塞布韦。有3个治疗方案可以用于基因1b型丙肝病毒感染：①索磷布韦联合达拉他韦，②达拉他韦联合阿舒瑞韦，③奥比帕利联合达塞布韦。
第三，患者吃着抗排异药，选择哪种方案更好?
抗排异药属于免疫抑制剂，有可能与治疗丙型肝炎的药物产生相互作用。我为患者查询了排异药与丙型肝炎直接抗病毒药物间的相互作用，在这些药物中，索磷布韦和达拉他韦与免疫抑制剂发生相互作用最少，所以，选择索磷布韦联合达拉他韦治疗最好。
第四，失代偿期肝硬化患者能不能使用索磷布韦联合达拉他韦方案治疗?
达拉他韦联合阿舒瑞韦方案和奥比帕利联合达塞布韦方案中都含有蛋白酶抑制剂(阿舒瑞韦和帕利瑞韦)，主要经肝脏代谢，失代偿期肝病患者对蛋白酶抑制剂的代谢能力减弱，导致血药浓度升高，药物对肝脏毒性增加，可能导致ALT升高或间接胆红素升高，因此禁用于失代偿期肝病。
本例患者属于失代偿期肝硬化，Child-Pugh评分B级，不宜选择达拉他韦联合阿舒瑞韦方案和奥比帕利联合达塞布韦方案治疗。但失代偿期肝硬化患者可以选择索磷布韦联合达拉他韦治疗，因此本例患者选择索磷布韦联合达拉他韦方案治疗最好。
第五，严重肾病患者能不能使用索磷布韦联合达拉他韦方案治疗?
达拉他韦、阿舒瑞韦、奥比帕利和达塞布韦主要通过肝脏代谢，在肾病患者中无须调整药物剂量，严重肾病患者可以使用。而索磷布韦主要通过肾脏清除，轻-中度肾损害(肌酐清除率30～80 ml/min)的患者可以使用，且不需要调整药物剂量，但不建议肌酐清除率或估计肾小球滤过率<30 ml/min的患者使用。
本例患者虽然经过肾移植，但他的肾功能仍不理想，估计肾小球滤过率<30 ml/min。他能使用索磷布韦治疗吗?近两年来，索磷布韦用于治疗终末期肾病和肾移植术后丙型肝炎的临床研究逐渐增多。2017年，美国一家医院报道了14例终末期肾病合并丙型肝炎患者使用含索磷布韦方案治疗的结果，这些患者估计肾小球滤过率平均值只有11.2 ml/min，其中46.7%的患者减少了索磷布韦的使用剂量，经过治疗，最终92.8%的患者达到了持续病毒学应答。
今年，我国西安的医生也报道了33例终末期肾病合并丙型肝炎患者使用含索磷布韦方案治疗的情况。33例患者的估计肾小球滤过率均<15 ml/min，其中25例<10 ml/min，索磷布韦减半量服用，达拉他韦未减量，所有患者均治疗24周，结果停药后的持续病毒应答率达到100%。
我今天看的这位患者肾移植后，肾功能比文献报道的还要好一些，因此我认为可以使用索磷布韦联合达拉他韦方案治疗，且暂时不必减少索磷布韦的剂量。在治疗中可以监测肾功能，必要时调整索磷布韦剂量。
第六，治疗丙型肝炎后，会不会导致乙肝病毒再活动?
HCV/HBV共感染时，HCV是慢性肝炎活动的主要驱动因子，可抑制HBV的复制，使HBV感染处于非活动或隐匿状态，HBsAg和/或HBV DNA检测不到。当HCV被清除后，常常会发生HBV再活动，导致肝病进展，患者的肝功能再次异常，甚至可能发生在一些乙肝表面抗原已经转阴的患者中。
乙型肝炎再活动的时间大多数在丙型肝炎治疗的过程中，但少数可发生在丙型肝炎治疗结束后，甚至治疗结束9个月以后。本例患者就属于HCV/HBV共感染者，因此，在抗丙型肝炎的同时及停药后的1-2年内均需要监测乙型肝炎的活动情况，定期进行HBV DNA的检测。好在本例患者已经出现乙型肝炎表面抗体，乙型肝炎再活动的可能性较小。
这例患者的病情非常复杂，经过权衡，我给患者提出了索磷布韦联合达拉他韦的治疗方案，建议他在有经验的医生指导下进行治疗。写出此博客，供大家参考，也祝这位患者能够顺利完成治疗，得到康复。