近些年，多发性骨髓瘤(以下简称骨髓瘤，或MM)已经上升为发病率仅次于淋巴瘤的居第二位的血液恶性肿瘤。然而，由于万珂、雷那度胺和沙利度胺等新的肿瘤靶向药物的应用，MM患者的生存期已经延长为5-7年，有的生存10年以上。已可视为一种像糖尿病和高血压一样的慢性病。
MM是一种易发生于中老年人的恶性浆细胞病，患者可能因为腰腿痛、骨痛、骨质疏松或截瘫等骨病就诊于骨科;或因为蛋白尿、肾功能不全等就诊于肾科;或因为反复肺炎等就诊于呼吸科;或因为贫血就诊于血液科;或因为各种原因就诊于中医科或理疗科。几乎每个MM患者均有一个曲折的就诊历程。
在与美国医院骨髓瘤专家的交流中发现，我国的MM患者来医院就诊时，大部分已发展至该病的较晚阶段，部分患者就诊时已经发展为截瘫或尿毒症，中国MM患者的晚期阶段的高发病比例甚至让美国专家难以置信。
事实上，这些患者在发展为有症状的MM而来医院就诊前，其血中的免疫球蛋白可能已经出现了异常，不同程度表现为生化化验中的球蛋白总量升高，但无临床表现，这一阶段称为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，英文缩写为MGUS。这些MGUS患者在经历了数年甚至20多年才发展为无症状多发性骨髓瘤，又称冒烟型骨髓瘤(SMM)，进而进展为典型的症状性骨髓瘤。因此，MGUS又称为骨髓瘤的祖先阶段，SMM为连接MGUS与MM的桥梁阶段。我国关于MGUS及SMM这些骨髓瘤早期阶段的研究几乎为空白。为此，我们自2015年上半年开始，用化验空腹静脉血和24小时尿的方法启动了骨髓瘤的早期筛查工作。
此外，在临床中发现，MM的血清白蛋白和β2微球蛋白这2个指标与骨髓瘤患者病情轻重和预后有关，白蛋白越低、β2微球蛋白越高，生存期短，故预后越不好。此即MM的国际预后分期(ISS分期)。近几年又发现，血中乳酸脱氢酶升高和P53缺失等基因异常的患者病情进展快且容易耐药，预后不好，故国际骨髓瘤工作组已将此2项指标纳入了2015年新的修订的MM国际预后分期中，即R-ISS分期。
在MM治疗中，新的肿瘤靶向药物在疗效提高的同时，对MM病情缓解的深度也提出了更高的要求。研究发现，在MM患者出现症状就诊时，其体内的微小残留病(MRD)这一反应体内肿瘤负荷的量是109，患者经治疗达到完全缓解时，其体内的MRD仍有大量肿瘤残留。经继续干细胞移植巩固和随后的维持等治疗，达到MRD阴性时，其MRD是102以下。研究发现，MRD阴性患者较阳性者，生存期长，预后好。因此，MM中微小残留病的引入，对MM的疗效和缓解深度提出了更高的要求。治疗后使患者MRD转阴也成为以后患者更长生存期的追求目标。
此外，在我们化疗打击骨髓瘤肿瘤细胞的同时，肿瘤细胞为了逃避打击，也在不断演变出新的肿瘤亚克隆，以新的伪装躲避打击。因此，设计出更多的新药不断消灭肿瘤早期或晚期的肿瘤亚克隆，避免其耐药和逃逸，防止复发，也会是以后相当长时间里抗肿瘤药物设计和研究的更长远目标。
因此，作为北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心，我们刚刚结束的“B淋巴浆细胞肿瘤新进展学习班”在骨髓瘤方面有3个亮点：(一)关注骨髓瘤的早期阶段，如我们已经启动了MGUS和无症状骨髓瘤阶段的早期筛查;(二)多学科联合：骨科、肾科及血液科等科室的多学科联合会诊及合作，才能使骨髓瘤患者早期诊治;(三)骨髓瘤治疗中微小残留病的引入对骨髓瘤的缓解深度提出了更高要求，必将推动骨髓瘤治疗至更高水平，更长地延长骨髓瘤患者的生存期，造福患者及家属。
同时，也给广大中老年朋友提个醒，如果体检的生化或肝功能化验中发现球蛋白高;或出现腰腿痛、严重骨质疏松;或尿中出现不明原因蛋白尿;或出现贫血，特别是上述表现叠加或合并出现，应想到骨髓瘤这个病，也去血液科就诊，帮助明确下诊断，不要漏掉了多发性骨髓瘤——这个“隐形杀手”。
多发性骨髓瘤(MM)是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。出现多发性骨髓瘤的话，必须积极进行治疗，一般的话都会进行化疗，那么，多发性骨髓瘤化疗不良反应有哪些呢?
1、周围神经病变(主要是感觉异常)：
骨髓瘤疾病本身及某些药物治疗均可能引起周围神经病变。药物治疗所引起的周围神经病变主要是感觉异常，治疗前已有症状(麻木，脚或手有疼痛或灼烧感)和或伴有其它周围神经病变征兆的病人，使用药物治疗期间以上症状可能会加重。
必须监护病人有无神经病变的症状：如灼烧感、感觉过敏、感觉迟钝、感觉异常、不适感或神经痛。
新发生周围神经病变或恶化的病人需立即求助您的主治医师，可能需要改变药物的剂量和给药计划。长期应用沙利度胺导致的周围神经病变通常是不可逆的，很难恢复。万珂导致的周围神经病变在给药剂量减低或停药后，大部分病人的不适可以逐渐恢复或改善，中位恢复时间是110天。
2、恶心，呕吐
使用药物治疗，可能引起恶心、呕吐等不适症状。您可以跟您的主治医师讨论是否需要使用止吐药物加以预防。另外在饮食方面也可以引用清淡、酸味的饮料，避免太甜、太油腻的食物等。尤其在接受大剂量化疗前2-3个小时应避免进食，以预防呕吐。另外也要注意水分以及电解质的平衡，避免脱水症状的发生。
3、腹泻
接受化疗时可能会发生腹泻等症状，卫生的饮食是预防的关键。同时在饮食上应避免摄取油脂高的和油炸等食物。另外也要注意水分和电解质的平衡。控制饮食及少量多惨也是很好的方式。如果发生腹泻，您应该立即寻求您的医生的帮助。
4、血小板减少症
患者在接受万珂治疗期间，可能会发生一过性的血小板减少症，严重时可能诱发出血。通常在随后十天的休息期间(即在下一个疗程开始之前)，血小板可以逐渐恢复。患者平时应预防出血，如抽血或注射后，需局部加压注射处5-10分钟以防出血，若仍无法止血应告知护士;勿用硬牙刷刷牙，应使用医师给予的漱口水漱口;平时尽量避免外伤发生;定期监测血常规，必要时，需在医师指导下进行血小板输注。
血清游离轻链(FLC)具有以下优点：
血清游离轻链测定比普通M蛋白鉴定更敏感能更早的发现治疗效果及疾病的复发;
在疾病复发早期，骨髓活检可能只有5%的浆细胞，X线和MRI扫描无变化，而游离轻链浓度升高是肿瘤复发的明确证据，提示该行化疗了;
骨髓瘤化疗过程中，免疫固定电泳转阴性作为完全缓解的标准;而血清游离轻链较比免疫固定电泳更能反映缓解的深度，因此在2006年国际统一的疗效判断标准已将游离轻链作为骨髓瘤严格完全缓解的标准之一。治疗后游离轻链阴性的骨髓瘤患者较免疫固定电泳转阴性(但游离轻链阳性)有更长的生存期;
血清游离轻链在IgD型、轻链型、无分泌型骨髓瘤和淀粉样变性的诊治中有独特的、无可替代的价值;且可作为判断这些患者肾功能的一项指标;
血清游离轻链数值及其中κ/λ比值异常可作为判断良恶性浆细胞病的重要标准。
血清游离轻链检测及其临床应用
摘要 ：单克隆游离轻链(FLC)检测是许多浆细胞病(如多发性骨髓瘤，原发性系统性淀粉样变性，意义未明的单克隆丙种球蛋白病，巨球蛋白血症等)的一种重要的辅助诊断方法。尤其在多发性骨髓瘤患者是重要的诊断和监测的肿瘤标志物。现有的对单克隆免疫球蛋白鉴定和定量检测的方法如蛋白电泳、免疫固定电泳对游离轻链鉴定和定量上并不敏感。血清游离轻链检测法[1]是最近应用较多的一种对血液中的游离轻链自动化定量的方法，敏感性高，特异性好。联合应用常规M蛋白鉴定的方法，可以提高多种恶性浆细胞病的早期诊断率;在监测上，血清游离轻链测定比其他指标能更早的对治疗及疾病的复发做出反应。在MGUS患者还可提供非常有意义的预后信息。
单克隆免疫球蛋白游离轻链(free light chain， FLC)最初是150年前从骨髓瘤患者的尿液中发现的，被定义为本周蛋白，它是一种重要的肿瘤标志物，是单克隆恶变浆细胞无节制的大量增生产生的匀质的κ或λ游离分子。它出现在许多恶性浆细胞病患者的血清和尿液中，包括多发性骨髓瘤，原发性系统性淀粉样变性(AL)，原发性巨球蛋白血症，轻链沉积病等。通常定性、定量测定尿中FLC来判断疾病状态，由于尿液FLC的浓度很大程度的受肾小管重吸收能力的影响，不能精确地反映患者的疾病状况，所以不是理想的选择。最近血清游离轻链定量的试剂盒已商品化，并在许多国家得到应用，2006年写入了多发性骨髓瘤及AL的诊断和治疗指南中。
本文将对正常人FLC的代谢情况，血清游离轻链检测及临床应用综述如下：
1、血清游离轻链代谢生理学
免疫球蛋白由浆细胞合成，是由两条完全相同的重链和两条完全相同的轻链组成的四聚体，重链有γ、α、μ、δ、ε五种，它们决定免疫球蛋白的分类，分别对应于IgG、IgA、IgM、IgD轻链有κ、λ两型，每种免疫球蛋白或含κ轻链或含λ轻链。人类产κ型轻链的浆细胞大约为产λ型轻链的两倍。每种轻链的多肽链大约包含220个氨基酸，它们折叠后形成恒定区和可变区。游离轻链的产量大约比重链多40%，这是为了完整免疫球蛋白分子合成适当的构象。未结合成四聚体形式的免疫球蛋白轻链，以游离的形式分泌。这些游离轻链可以单体(22C27 kDa)的形式存在，也可以共价或非共价结合成二聚体(44C55 kDa) 。在正常人中，浆细胞在合成免疫球蛋白时，有大量的FLC分子生成并分布于血管内和血管间隙。剩余的FLC通过肾小球的滤过清除，之后FLC被近端小管细胞吸收和分解。研究表明每天有大量的FLC被肾脏重吸收(10-30 g/天)。正常人每天可以向尿液中排泄1-10mg的游离轻链，与分泌型IgA及其它的免疫球蛋白一起存在。当发生恶性浆细胞病时，单克隆的浆细胞大量增生，产生大量匀质的单克隆游离κ或λ轻链分子由肾小球滤过。当滤过的FLC超过了近端小管的分解和重吸收能力后，即从尿中排泄或到达髓袢升支与Tamm-Horsfall蛋白以管型的方式沉淀下来，常造成骨髓瘤肾病。
一 多发性骨髓瘤的基础知识
1什么是多发性骨髓瘤?发病原因是什么?
多发性骨髓瘤是一种起源于血液系统中浆细胞的恶性增殖性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏;同时骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，过多的免疫球蛋白轻链随尿液排出，称为本周蛋白尿，大量单克隆免疫球蛋白又抑制了正常的多克隆免疫球蛋白的合成，易造成感染。常伴发贫血，肾功能损害和骨髓外浆细胞瘤。
关于骨髓瘤确切的发病机制尚不明确，但随着各种生物技术的发展，人们对骨髓瘤的发病机制的认识也有了进步。骨髓瘤的发病可能与基因突变导致的染色体异常有关。
2多发性骨髓瘤会传染么?
虽然在部分骨髓瘤患者中发现了某些基因的异常，但这些异常大多为后天突变而得，所以一般不会传染给他人或后代。
3多发性骨髓瘤分哪些型?是如何区分的?
根据多发性骨髓瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白的不同，可以把多发性骨髓瘤分为以下8型：IgG型，IgD型，IgA型，IgE型，IgM型，轻链型，双克隆型和不分泌型。其中轻链型又根据分泌的轻链的种类分为κ，λ型。IgG，IgA，轻链型，IgD型较多见。
4多发性骨髓瘤致命么?得了还能活多久?
多发性骨髓瘤目前仍是一种不可治愈的疾病，但自从自体干细胞移植成功应用于多发性骨髓瘤患者以来，疗效及生存期有了较大的改善。自20世纪90年代末免疫调节药特别是21世纪蛋白酶体抑制药成功在骨髓瘤患者中的应用，显著提高了总体的长期生存。
多发性骨髓瘤是一种异质性疾病，不同的患者对治疗的反应，并发症的发生和生存期均有很大差别。生存期变化很大，短者仅生存数月，长者可存活10年以上。
5哪些人易患多发性骨髓瘤?
我国多发性骨髓瘤发病率约为1/10万，低于西方工业发达国家(约4/10万)，发病年龄多在50—60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。
故相对而言，老年人、特别是有肿瘤家族史或肿瘤易感因素(如特殊职业)者易患多发性骨髓瘤。
6特殊职业是否会引起多发性骨髓瘤?
已经证实电离辐射是急性髓细胞白血病的危险因素，但没有证据表明慢性低剂量辐射暴露对多发性骨髓瘤发病的作用。在现代工业保护和严格的规章制度下，职业辐射暴露不太可能明显增加多发性骨髓瘤的发生。对有机溶剂，除草剂和其他化学制剂的调差研究也未能发现其对骨髓瘤发病的作用。
7多发性骨髓瘤的发病机制
MM的多种多样的临床表现是由于恶变克隆浆细胞无节制地增生，浸润及其分泌的大量单克隆免疫球蛋白所引起：瘤细胞在原发部位骨髓的过度增生，导致骨髓造血功能抑制;瘤细胞广泛浸润可累及淋巴结，脾脏，肝脏，呼吸道及其他部位，引起受累组织器官的功能障碍：瘤细胞分泌的一些因子引起溶骨性病变及相关的症状;瘤细胞分泌的大量单克隆免疫球蛋白出现于血中引起血液黏度增高及凝血因子功能障碍，而过量轻链自肾脏排泄引起肾脏损害，轻链沉积于组织器官造成淀粉样变性损害，而同时正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，使机体免疫力减低，易招致继发感染。
二 多发性骨髓瘤的检查/诊断
1多发性骨髓瘤如何诊断
需结合骨髓涂片检查中的骨髓瘤细胞百分比、血或尿中的M蛋白量、X线检查的溶骨性损害等指标结合患者临床表现进行诊断。
一般骨髓中浆细胞增多(>30%)、血或尿中的M蛋白量分别大于35g/L或1g/24h、X线检查有溶骨性损害即应考虑多发性骨髓瘤的诊断。
4多发性骨髓瘤的临床分期标准
临床分期反映病程的早晚，而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷)，当瘤细胞数量有限时不引起临床症状，患者可无察觉，称临床前期，此期一般为1～2年，少数病例的临床前期可长达4～5年或更长时间，当瘤细胞总数量≥1×1011时，开始出现临床症状，随着瘤细胞数量增加，病情逐渐加重，当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。
5多发性骨髓瘤的病理分型
(1)IgG型：最常见，约占MM的50%左右，此型具有MM的典型临床表现
(2)IgA型： IgA型约占MM的15%～20%，除具有MM的一般表现外，IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症，易有高钙血症和高胆固醇血症等特点，
(3)轻链型：其单克隆免疫球蛋白是单克隆κ链或单克隆λ链，而重链缺如，此型约占MM的15%～20%，此型瘤细胞常分化较差，增殖迅速，骨骼破坏多见，肾功能损害较重。
(4)IgD型：、约占MM的8%～10%，除具有MM的一般表现外，尚具有发病年龄相对较年轻，髓外浸润，骨质硬化病变相对多见等特点。
(5)IgM型：、少见，仅占MM的1%左右，除具有MM的一般临床表现外，因其分子量较大(分子量950000)且易形成五聚体而使血液黏滞性增高，故易发生高黏滞综合征是其特点。
(6)IgE型：、此型罕见
(7)双克隆或多克隆型：此型少见，仅占MM的1%以下
(8)不分泌型：此型约占MM的1%，患者有骨髓中浆(瘤)细胞增生显著，骨痛，骨质破坏，贫血，正常免疫球蛋白减少，易发生感染等MM的典型临床表现，但血清中无M成分，尿中无单克隆轻链(尿本-周蛋白阴性)，
7多发性骨髓瘤的鉴别诊断
本病误诊率很高，患者可因发热，尿改变，腰腿疼被误诊为呼吸系统感染，肾炎，骨病而延误病情。遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血时(肾性贫血与肾功能不全程度平行)，应进行有关骨髓瘤的检查。腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一，可能选择普外科，骨科就诊。常被误诊为腰肌劳损，腰椎结核，骨质疏松等疾病，应注意鉴别，此外还应与反应性浆细胞增多症，意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)及其他产生M蛋白的疾病如慢性感染，慢性肝病，自身免疫性疾病鉴别。
8多发性骨髓瘤的X线检查
X射线检查在本病诊断上具有重要意义，本病的X射线表现有下述4种：①弥漫性骨质疏松：脊椎骨，肋骨，盆骨，颅骨常表现明显，也可见于四肢长骨，②溶骨性病变：呈多发性圆形或卵圆形，边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变是本病的典型X射线征象，常见于颅骨，盆骨，肋骨，脊椎骨，偶见于四肢骨骼，③病理性骨折：最常见于下胸椎和上腰椎，多表现为压缩性骨折，其次见于肋骨，锁骨，盆骨，偶见于四肢骨骼，④骨质硬化：此种病变少见。
三 多发性骨髓瘤的治疗
1多发性骨髓瘤的主要治疗方法
化疗是本病的主要治疗手段，新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来本病疗效提高的关键因素。对于年龄65岁，体质虚弱或自身选择等原因不能接受干细胞移植的病人，血Cr>176mmol/L者推荐VAD，TD，PAD，DVD方案。对于血Cr
抽血、验尿都查什么?要花多少钱?
通常，怀疑多发性骨髓瘤的患者，要空腹抽血化验，看看球蛋白是不是升高了、有没有贫血;再做一个24小时尿液检查，看看24小时尿尿中的轻链及24小时尿蛋白是不是增高了;或者做一个蛋白电泳检查，看有没有异常的M蛋白;这些检查结果汇总成一个报告单，就叫做M蛋白鉴定。M蛋白鉴定结果如果是阳性，就高度怀疑多发性骨髓瘤，接下来的诊治方向就明确了。当然同时也要排查一下其它疾病。
抽血、验尿检查对患者的伤害比较小，检查费也不高，不超过1000元钱，医保都能报销。以前这些检查大概7~10天出结果，
目前很多外地患者拿着标化验，为了让患者不白跑一趟 ，关于留取24小时尿液标本的问题需要提醒大家一点。比如从今天早上6点开始留尿，一直到明天早上6点，这段期间的所有尿液都存放在一个大瓶子里面，这就是24小时尿。要记下尿液的总量是多少毫升，然后拿一个试管取10毫升尿送去做检查。检查时医生会询问24小时尿液的总量，通过计算这10毫升尿液中轻链、尿蛋白等指标，计算出24小时总尿量的轻链、蛋白尿值是多少。建议提前一天早晨开始留尿，满24小时正好是第二天早晨，可以直接空腹抽血，一并送去化验。
骨髓穿刺检查必须做吗?目的是什么?这个检查疼吗?
高度怀疑多发性骨髓瘤收住院的患者，要做骨髓检查，查一下染色体、基因、骨髓形态等，看骨髓里的异常浆细胞占多少，还要鉴定这异常的浆细胞是不是恶性的。另外，90％的患者都会出现骨病，所以要做全身骨骼的检查，比如颅骨、骨盆的X线片或者CT，胸腰椎的核磁，经济条件允许还可以做全身的PET-CT。医生会根据这些结果来确诊是不是多发性骨髓瘤。调查问卷、抽血验尿做M蛋白鉴定、骨髓检查，被称为多发性骨髓瘤筛查的三部曲。
很多患者惧怕做骨髓穿刺检查?想象着拿针抽骨髓，那得有多疼!所以这个检查能不做就不做。我给大家打个比方，很多胃病患者不想做胃镜，就会先做造影等一系列检查，可最终要想确诊是什么病，还得做胃镜，因为胃镜能直接看到病变位置，并且能取到病变组织做病理。骨髓瘤也是一样，刚开始为了减轻患者的痛苦，可能会先抽血查尿，但最终确诊还是要做骨髓检查。其实骨髓穿刺一点也不可怕，白血病患者一个月就要抽一次骨髓，检查时在骨头上穿一根细针，只抽取一滴或者1~2毫升的骨髓，对身体没有什么影响。
另外，大家别把骨髓穿刺和腰穿弄混了，做腰穿抽的是脑脊液，检查后患者要躺4~6小时，避免出现头疼、腰疼。骨髓穿刺后当时就能下床活动，只要注意三天别洗澡，以防止扎针的地方感染就可以。很多患者做骨髓穿刺之前害怕得不行，做完之后都觉得没有想象中那么恐怖，也不是很疼。
骨髓瘤晚期能活多久?这是因人而异的，并没有一个确切的数据来说明。与患者心态，身体状况以及治疗方法有着密切的联系。多发性骨髓瘤关键在于早期发现、选对疗法、积极治疗，才能延长患者的生存周期。
影响多发性骨髓瘤活多久的关键因素
1、病人的身体状况：病人的身体状况在很大程度上决定病人还能活多久，对于身体情况较好的患者，如果能够及时接受科学规范的治疗，生存质量要比情况差的患者好很多。
2、治疗方法是否得当：多发性骨髓瘤到了晚期，患者的身体情况较差。而治疗方法是否得当，治疗是否彻底，治疗措施是否及时，都很大程度上影响患者能活多久。
3、积极乐观的心态：建议患者保持乐观的情绪面对疾病，这样可以有效地激发患者自身的免疫系统，抵抗病魔的进一步恶化。而如果患者情绪悲观，整天活在惶恐之中，对自身的免疫力则会形成破坏，不利于病情的恢复。因此，积极乐观的心态是延长生命不可或缺的一部分。
多发性骨髓瘤能活多久，选择合适的方法是关键
目前，化疗是治疗多发性骨髓瘤较常用的方法，但是化疗治疗前期虽会有一定的效果，但会对患者身体造成很大的伤害，导致患者免疫力下降。
另一方面，化疗治疗术后并发症是可能引起死亡的。所以，多发性骨髓瘤患者应该慎重考虑，选择适当的方法进行治疗。