一基层医疗机构的药师咨询：有一癌痛住院患者，医生开了8盒盐酸吗啡缓释片(10mg*10片)。药师审方认为超剂量，拒绝调剂。遭到肿瘤科医生训斥：你们都没有参加培训，癌痛用药“无天花板效应”，以患者不痛为标准。继而再签名，让药房发药。问题是这个“无天花板效应”真的没有剂量限制吗?如果患者一天用1000mg/2000mg……都可以吗?
我翻了一下关于癌痛规范治疗的相关培训资料：确实都是提出吗啡类药物用于癌痛治疗没有“封顶”剂量的表述——大量临床实践证实，癌症患者长期使用吗啡止痛而成瘾者罕见。有学者认为疼痛本身就是精神依赖的拮抗剂，所以对精神依赖问题大可不必担心。我认为，针对原来对吗啡类药物普遍存在的所谓“成瘾性”的错误传统观念，使许多癌痛患者因没有使用足够的药物剂量，有效缓解疼痛而言。上述表述是对的。但是，有“矫枉过正”的感觉。
1、盐酸吗啡作为止痛药，确实有“无天花板效应”一说，1998年11月17日国家SFDA发布的《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》中有“对癌症病人镇痛使用吗啡应“由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制)的表述。因此，药师在审方时，不能以药品常规剂量为标准，如果是患者需要，经医生重签名，超常规剂量还是应该发药。
2、阿片类的用药剂量，在不同患者之间存在很大差异，而且阿片类镇痛药的“无天花板效应”是相对于非甾体抗炎药“天花板效应”(即：当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，只有药物不良反应的增加。“无天花板效应”则会随着剂量增加镇痛效果会增强，当然不良反应也会随之增强)而言的。因此，所谓“无天花板效应”并不是说药物剂量可以无限大。
3、癌痛治疗“无天花板效应”用药，是针对原来临床普遍存在的所谓吗啡“成瘾性”认识，不敢使用足够药物剂量，使许多患者的疼痛没有得到有效的缓解的现象提出来的。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，是可以使用最大耐受剂量的阿片类镇痛药。当然，用药剂量应该在达到最佳镇痛效果与不良反应耐受之间寻求一个平衡点。
再回到提出的问题，用于癌痛治疗的吗啡缓释片，根据“无天花板效应”该如何确定其一天使用剂量呢?癌痛治疗，首先要对疼痛进行评估，执行阶梯给药;按时给药;个体化给药。在治疗晚期癌症病人疼痛时，除药物等治疗措施之外，还应重视心理因素的干预与抗抑郁焦虑治疗。
一般情况下，癌痛治疗的“三阶梯方案”能缓解大多数癌性疼痛。但对于严格按照“三阶梯方案”治疗而效果不佳的疼痛。譬如：①癌症晚期，三阶梯止痛无效者;②广泛转移癌症;③头颈部肿瘤侵犯颅底者;④胸部肿瘤和腹部肿瘤所致的顽固性癌痛患者;可以选用其他一些侵入性的治疗手段。如：神经破坏性治疗——在末梢的脑脊髓神经节、脑脊髓神经、交感神经节等神经内或其附近注入药物。常用的为局麻药及神经破坏药，如利多卡因、乙醇、酚及高渗盐水等使一定的神经破坏而起止痛作用;患者自控镇痛——采用植入式自控药物输注泵经硬膜外腔、静脉、皮下或神经干等途径用药止痛;脑室内给药——脑室给药方法是近年来新兴起来的治疗癌痛的方法，具有疗效肯定、用药量小、止痛时间久等特点，效果理想。众所周知，人脑的第三脑室周围存在着丰富的吗啡受体，这种受体与吗啡结合可以产生明显的镇痛效果。脑室内注射吗啡的剂量可以先从最小剂量开始，随着病人需要，止痛药量逐渐增加，但最好不要超过60mg/天。而不是一味地盲目增加药物剂量。
胳膊疼怎么治疗：
在骨科门诊，因为胳膊疼来就诊的病人很多，而能引起胳膊疼的原因也很多，一旦出现胳膊疼痛不适，除外劳累因素，需到医院就诊，明确诊断，针对病因进行治疗。常见原因及治疗如下：1、肩周炎、肱二头肌腱炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎：可出现发病部位的疼痛及关节活动受限，可予以休息、局部热敷理疗、口服消炎镇痛药物、痛点封闭治疗，适度功能锻炼，很少需手术治疗。2、风湿、类风湿性关节炎，痛风性关节炎，骨性关节炎等，会导致疼痛不适，需明确致病疾病后予以消炎镇痛、抗风湿、降尿酸等治疗，配合理疗及心理治疗，严重者行手术治疗。3、颈椎病：颈肩部酸痛为主要表现的，常见骨科疾病的一种，症状非常丰富，多样而复杂。明确诊断后根据颈椎病类型予以口服活血通络、营养神经等药物治疗，配合牵引、针灸、推拿、按摩等中医治疗，严重的脊髓型及神经根型颈椎病可手术治疗。4、肺癌、乳腺癌、冠心病等内科疾病，也可能会导致胳膊疼，明确诊断后予以针对原发病的治疗，疾病控制后胳膊疼痛症状可好转。
脖子疼怎么办：
出现脖子疼痛不适，可以有多种方法缓解，比如：
1、热敷，运用热毛巾局部颈部热敷，或者去当地正规医院进行理疗，红外线、中药熏洗、针灸、中频电疗等。可有效缓解颈部疼痛消肿等，可以每天3次，每次30分钟。
2、使用药物：非甾体类药物，如芬必得、扶他林、乐松这些药物，每天一次，口服一些，缓解一下疼痛的症状；以及使用外用或口服相关活血化瘀的药物，改善颈部血液循环，如果上述保守治疗效果不佳则可以进行微创手术治疗或常规手术治疗。
3、平时多食蔬菜水果补充维生素，禁食辛辣刺激食物，禁忌咖啡烟酒等，睡眠规律、作息规律、早睡早起、少熬夜、加强锻炼提高自身免疫力；最后可适当进行颈部健身锻炼，改善颈部肌肉协调性。
尾椎骨疼怎么回事：
尾椎骨疼也是临床上我们经常碰到的一个症状。它最常见的原因还是和外伤有关系，外伤以后尾骨部分的疼痛有时候会影响到走路或者是坐位。对于症状比较重的病人，需要X线的检查，排除骨折的情况。
对于骨折尾骨骨折的病人，我们一般的是保守治疗。移位明显的可以手法复位，如果移位不明显的，对症处理就可以了。减少活动，同时另一个方面我们可以给病人选择一个厚的海绵垫，中间挖空，主要是在坐位的时候避免维骨间受到刺激。药物治疗早期非甾体类的消炎镇痛药，比如说扶他林或者是芬必得，对疼痛改善会有帮助。中药我们可以用一些活血止痛的中成药口服和外用。早期我们可以用芪苈胶囊，外用药的话最常用好的快、伤科灵喷剂这些对症状改善都会有帮助。
还有一部分病人是X线检查以后排除骨折，但是尾骨的疼痛还是很明显。这一类的病人我们的诊断就是骶尾部的软组织损伤。个别的病人病史很长经久不愈，有一些病人临床上碰到的，有可能会五年、十年或者二十年还会出现疼痛，它的治疗也是对症治疗为主。症状重的时候可以用一些非甾体类的消炎镇痛药，扶他林或者是芬必得。中成药可以用活血止痛的中药口服，外用，同时我们还可以用一些活血通经，温经通络这一部分的中药外敷对于症状改善会有帮助。尾骨部疼痛比较少见的是尾椎的或者是骶骨的肿瘤，如果是疼痛反复发作这一部分的人群，我们有的时候需要X光片和磁共振的检查，排除这一部分的情况。
尾骨疼怎么回事：
尾骨疼最常见的原因还是外伤引起来的。受伤以后尤其是做了一个屁股墩以后，出现骶尾部的疼痛。如果疼痛很明显的病人，我们需要做X光片，排除骨折。骨折的治疗方法一般的我们是采用保守的治疗方法，如果有移位可以复位。没有移位的病人我们对症处理就可以。一个是可以给病人做一个比较厚的海绵垫，中间掏空，它的目的就是在座位的时候防止尾骨尖受到刺激，有利于骨骨折的恢复。药物治疗，早期非甾体类的消炎镇痛药扶他林或芬必得，对疼痛改善会有帮助。
中药我们一般会用一些活血止痛的中药口服或外用。我们常用的比如七厘胶囊，好的快，或者伤科灵喷剂，对疼痛的改善都会有帮助。还有一部分病人，虽然X光片没有阳性的表现，就是没有骨折，疼痛还是很明显，我们的诊断就是骶尾部的软组织损伤。个别的病人有可能是病史会比较长，疼痛的时间会比较长。治疗的话我们还是保守治疗，使用非甾体类的消炎镇痛药，扶他林或者是芬必得。中药可以用一些活血止痛的中药口服或者是外用，同时还可以用一些活血止痛，温经通络的中药外敷，对疼痛改善也是会有帮助。
对于疼痛比较顽固的病人，排除骨折或肿瘤的情况以外，我们还可以用局部封闭的治疗，对疼痛改善也是会有帮助。尾骨疼痛比较少见的情况就是骶尾部的肿物，所以对于疼痛病史比较长，疼痛比较明显的病人，有的时候我们需要X光片和骶尾部的磁共振来排除这种情况。
韧带拉伤症状：
韧带拉伤的常见的症状，一个是疼痛、肿胀，另一个就是功能活动受限。不同部位的韧带拉伤的症状，也是有一些区别。我们最常见的一个膝关节的韧带损伤，比如说是侧副韧带的损伤，它的压痛点是在膝关节的内侧间隙或者是外侧间隙，它的阳性的体征主要是侧副韧带的牵拉实验是阳性的。比较严重的损伤，有可能还出现交叉韧带的损伤，它的症状就是膝关节严重的肿胀、疼痛以及功能活动受限，它的阳性表现是抽屉试验阳性。对于踝关节来说比较常见的就是内侧韧带和外侧韧带的损伤，走路的时候，踝关节的扭伤可以出现这些损伤。
内侧韧带的损伤的话，以踝关节的内踝的位置肿胀、压痛为明显，外侧韧带损伤的时候，以踝关节的外踝的位置肿胀、压痛明显，屈伸活动，还有走路都会受到影响。韧带损伤早期的处理一个是制动，减少活动、避免负重和行走。另外症状比较重的，我们建议适当的固定，药物治疗的话，早期可以用一些消炎镇痛的药物，比如扶他林或者是芬必得。中药的话，活血止痛的中药口服和外用。对于症状比较重的病人，我们建议到医院就诊，排除骨折的情况，对症处理。