乙肝主要有四种传播方式，第一种是母婴垂直传播，得了乙肝的母亲可能把乙肝遗传给孩子，这种传播极少数由宫内感染引起，大多数是因为围产期、围手术期管理不严格造成。第二种传播方式是血液传播，主要由输血传播，是国内比较常见的传播方式。第三种传播方式是性传播，乙肝是性病中的一种，但患有乙肝的成年人通过性行为传播的几率相对比较小。第四种是医源性传播，医学上很多侵袭性的操作行为可能会造成乙肝的传播。另外需要注意，日常接触，如拥抱、亲吻、一起吃饭不会造成乙肝的传播。
这两天，我连续收到关于预防接种的来信。昨天，我又收到一封乙肝妈妈的来信，她向我反映说：她的孩子出生55天了，已经在出生时和出生18天分别注射过两次乙肝免疫球蛋白。最近，防疫站医生要求给孩子查查乙肝五项，好决定要不要继续打乙肝免疫球蛋白。
检查后的结果是：第一项乙肝表面抗原阴性，第二项乙肝抗体为阳性(定量值是81)，第三项e抗原和第四项e抗体都是阴性，第五项乙肝核心抗体阳性。防疫站的医生说第二项和第五项阳性就是没阻断成功，需要继续注射第三针乙肝免疫球蛋白。这位乙肝妈妈问我：她的孩子还需要注射第三针乙肝免疫球蛋白吗?
首先，我们看一下孩子是否感染乙肝病毒?乙肝五项中，第一项表面抗原阳性是感染乙肝病毒的标志，母婴传播感染者一般第三项e抗原也是阳性。而这个孩子这两项指标都是阴性，说明他目前没有被感染。第五项阳性的意义，是从母亲体内来的，并不代表孩子阻断失败。所以，那位防疫站医生说孩子没有阻断成功是错误的。
第二，我们再谈谈孩子用不用再注射第三针乙肝免疫球蛋白?目前，大多数专家都认为，乙肝妈妈所生的孩子出生后12小时内注射的乙肝免疫球蛋白是最重要的，有的医生建议出生后15天-30天再注射一次乙肝免疫球蛋白，这也是可以的。
我国的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐的第二个婴儿出生后的母婴阻断免疫程序就是注射二次乙肝免疫球蛋白，而我国的《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版)》只建议在出生时使用一次。
但是，无论国内、国外，都没有建议在孩子出生后2个月再注射第三针乙肝免疫球蛋白。而且，如果孩子到此时真的阻断失败，即使注射再多的乙肝免疫球蛋白也无济于事。所以，这个孩子不需要再注射第三针乙肝免疫球蛋白了。
第三，我们再谈谈如果孩子继续注射乙肝免疫球蛋白有没有坏处?麻疹疫苗、风疹疫苗、水痘疫苗都是减毒活疫苗，容易受体内抗体的影响，对含有抗体的血制品特别敏感。为了防止体内抗体对麻疹疫苗的影响，孩子出生8个月后才开始接种麻疹疫苗。
在美国疫病预防控制中心编写的《疫苗可预防疾病：流行病学和预防(第12版)》中建议，如果注射了含有抗体的血制品，至少要间隔3～11个月才可以接种麻疹疫苗和水痘疫苗。如果这个孩子2月龄以后还继续使用乙肝免疫球蛋白，肯定会影响到他以后疫苗的接种。所以，不应该再给这个孩子注射第三针乙肝免疫球蛋白了。
刚刚收到一封网民的来信，问她的妈妈有乙肝病毒感染，她也因母婴传播感染了乙肝病毒。最近，她妈妈的肝病急性发作，出现了黄疸。她问我，她妈妈出现黄疸是不是传染性更强了?是不是应该住院隔离?
她母亲的慢性乙肝病毒感染急性加重，很可能属于“慢加急性肝衰竭”，这种情况非常危险，一定要住院治疗。但是，认为肝功能异常或有黄疸的乙型肝炎病人传染性比肝功能正常的乙肝病毒携带者传染性强是错误的。这种认识来源于上个世纪70年代以前。当时，各种肝炎病毒尚未发现，人们还不能区分甲型肝炎和乙型肝炎，只能通过肝功能和黄疸的检查知道病人得了肝炎。
所以，在那个时候，人们只好把肝功能和黄疸作为肝炎的诊断标志，提示病人有一定的传染性。实际上，酒精性肝炎和脂肪肝患者的肝功能也可以升高，甚至出现黄疸，但他们体内不存在肝炎病毒，因此没有传染性。而肝功能正常的乙肝病毒感染者则具有传染性。
我国的《慢性乙型肝炎防治指南》指出：“乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关。”现在，人们已经能准确地检测出血液中的各种肝炎病毒和病毒的复制状况。
在乙肝病毒感染者中，病毒复制越活跃的人传染性较强。因此，乙肝病毒感染者血液中HBV DNA水平决定了感染者传染性的高低。HBV DNA阳性的乙肝病毒携带者和慢性乙型肝炎患者的传染性是一样的。
刚刚收到几位乙肝妈妈的来信，反映看病时遇到的一些问题，忍不住又想写两篇博客给予澄清。另一位乙肝妈妈刚刚生完宝宝。由于孕期她的HBV DNA较高，但肝功能正常。
为了加强乙肝的母婴阻断，她选择了妊娠晚期服用拉米夫定抑制病毒复制。服用拉米夫定后，她的HBV DNA下降。生完宝宝1个月后，她停用拉米夫定。停药后一段时间，她到医院复查，HBV DNA反弹到服药前的水平。她有些害怕，问医生。一位医生告诉她，病毒反弹就是耐药。今天晚上，她来信问我：停用拉米夫定后病毒反弹算不算耐药?
我想，问答她问题的医生很可能心不在焉。这位乙肝妈妈在服药时，病毒下降，停药后，病毒当然会反弹。这种情况不是病毒耐药，而是病毒失去了药物的抑制重新疯狂复制。
那么，耐药是什么情况呢?
耐药是在每天按时服药，没有停药的情况下乙肝病毒的DNA出现反弹，HBV DNA水平比治疗期间最低值升高了10的1次方以上，不能被医生称为“病毒学突破”。也就是说，吃着药也不能抑制病毒复制了，这才能算耐药。
近年来，丙型肝炎的治疗有了重大进展，治疗3～6个月，90%以上的丙肝病毒感染者可获得痊愈。这让乙肝病毒感染者十分眼热。有人盼望：“什么时候能有更新的药物出现，使乙肝病毒感染者完全治愈呢?”有人担心：“现在的抗病毒药大多需要长期服用，面临的主要问题就是耐药。如果目前的抗病毒药物都耐药了，会不会无药可治了?还有新药吗?”
科学家们不会忘记全球2.4亿慢性乙肝病毒感染者。人们在努力探索更安全、更有效的治疗慢性乙型肝炎新药。阿德福韦酯和替诺福韦酯有潜在的肾损害，已经证实有些患者在遗传学方面对这两种药物特别敏感，容易发生肾损害。
人们将目前上市的替诺福韦酯——富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，英文缩写：TDF)的化学结构进行了改进，成为替诺福韦艾拉酚胺富马酸(tenofovir alafenamide fumarate，英文缩写：TAF)。虽然这两种药都属于替诺福韦的前体药，“TAF”的治疗剂量仅为“TDF”的1/10，即可达到“TDF”相同的抗病毒疗效，而且大大减少了药物对肾脏毒性。目前，被称为“TAF”的替诺福韦正在我国进行临床试验。
吸取了丙型肝炎直接抗病毒药物的研究经验，科学家们也开始对乙肝病毒复制的各个环节进行细致的研究，试图找到攻克乙肝病毒的方法。有人利用一种核酸聚合物抑制感染乙肝病毒的肝细胞释放乙肝表面抗原，使感染者体内的HBsAg迅速减少，达到清除乙肝病毒的目的;还有人利用一种被称为“RNA干扰”的新技术，干扰乙肝病毒的cccDNA形成模板，使病毒的转录复制保持“沉默”，从而达到根除cccDNA的目的。
还有人在研究一种可以抑制乙肝病毒核衣壳组装的药物，使病毒DNA复制后无法组装成完整的病毒颗粒;……。目前，这些研究已经取得初步的成果。我们和所有乙肝病毒感染者一样，翘首以待这些药物研究的成功。人类战胜乙肝病毒的那一天已经不再遥远!
上周我出门诊时遇到一位病人哭着来诊。她告诉我，她自幼感染乙肝病毒，但一直肝功能正常，自认为是携带者，不用治疗，所以从不去医院做系统检查。最近因要做妇科手术，术前检查发现，肝脏已有早期肝硬化的迹象，特别害怕，手术都不想做了，专门到我们医院看肝病。她问我：“不是说肝功能正常的乙肝病毒携带者不用治疗吗?”
的确，目前的抗乙肝病毒药物都不能完全清除乙肝病毒，再加上免疫耐受期乙肝病毒携带者肝脏损害轻微，而此期治疗的效果又不太好，所以，一般情况下肝功能正常的乙肝病毒携带者暂缓治疗。
肝脏是个“沉默”的器官，代偿能力很强，轻微的小损伤不仅不会引起病人出现症状，而且也往往不能通过一两次肝功能检测来发现，需要经常检测，动态观察。我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中强调：“动态的评估比单次的检测更具有临床意义。”因为并非一次肝功能正常即可确定是否为免疫耐受期的慢性HBV携带者。需要动态观察，1年内至少3次ALT正常，每次间隔3个月以上才能确定为ALT正常。
上周同样有一位男性乙肝病毒携带者前来就诊。以前的就诊记录，肝功能一直正常，肝脏弹性检测也很正常。但这次检查发现，ALT升高到60单位，再进行肝脏弹性检查，肝纤维化有了明显进展。因此建议他开始用抗病毒药物治疗。
肝功能正常不等于肝脏没有病变。美国有研究显示，ALT持续正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理检查的结果显示：肝组织炎症≥G2者和纤维化≥F2者分别占18%和34%;ALT为1～1.5倍正常值上限者肝组织炎症≥G2和纤维化和≥F2者分别占34%和54%;当ALT >1.5倍正常值上限时，62%的患者肝组织炎症≥G2，78%纤维化≥F2。
我国也有研究显示，ALT < 30 U/L?< 40 U/L?< 60 U/L?< 70 U/L?< 80 U/L及≥80 U/L时，肝脏炎症≥2级者分别占1.1%?3.0%?7.1%?7.5%?8.6%及42.0%;而肝纤维化分期≥F2者则高达53.3%?55.2%?55.0%?54.8%?53.1%及57.9%?肝脏是个“沉默”的器官，代偿能力很强，轻微的小损伤不仅不会引起病人出现症状，就连肝功能检测也常常显示不出来任何异常。
因此，肝功能正常的乙肝病毒携带者尽管可以暂缓治疗，但不能疏漏监测，需要定期到医院进行全面系统的检查，尤其是对病毒活动情况、肝脏纤维化情况进行监测。
乙肝治疗不仅要看肝功能是否正常，还要看患者的年龄、家族史和伴随疾病等多种因素。乙肝病毒感染者的肝脏纤维化程度与年龄有明显的关系。昆明医学院第一附属医院的研究显示，慢性HBV携带者炎症分级≥G2级或纤维化分期≥S2者的比例，11～29岁组、30～39岁组和40～60岁组分别为26.5%、39.4%和58.1%，随着年龄的增长，肝纤维化发生的风险越高。
有乙肝病毒感染家族史的患者肝病更容易进行。一项988例乙肝病毒感染者的研究发现：乙肝健康恢复组、慢性肝炎组的患者有乙型肝炎家族史的比例分别为2.2%和47.5%，母婴传播的比例分别为56.3%和93.7%，在肝硬化患者中高达96.4%的患者均为母婴传播感染[4]。因此，我国2015年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》中推荐，如果HBV DNA阳性，ALT正常或未达到2倍正常值上限者，“有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：
①存在明显的肝脏炎症(2级以上)或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。
②ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄>30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。
③ALT持续正常(每3个月检查一次)，年龄>30岁，伴有肝硬化或肝细胞癌家族史，建议行肝组织活检或无创性检查，若明显肝脏炎症或纤维化2级以上则给予抗病毒治疗。
④存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。
肝功能是乙肝抗病毒治疗的一项指标之一，但不是唯一的硬指标。肝功能正常不等于肝脏没有病变，乙肝病毒感染者要定期监测，不要被1次肝功能正常所蒙骗。定期监测，全面评估，及时治疗，才能防止乙肝病毒感染者的疾病进展。